Tres “tipos de TDAH” según el cerebro… ¿avance científico o interpretación precipitada?

Hace unos días se difundió un estudio publicado en JAMA Psychiatry que ha llamado bastante la atención porque propone haber identificado tres “biotipos” de TDAH a partir de neuroimagen cerebral. Como suele pasar con este tipo de publicaciones, el titular es muy llamativo: parece sugerir que por fin hemos encontrado una forma objetiva, biológica y limpia de clasificar el TDAH. Como te puedes imaginar, el titular es una cosa, el contenido y la realidad es otra🔎.

El trabajo de Pan et al. estudió a niños y niñas con diagnóstico de TDAH y controles, utilizando resonancia magnética estructural y un análisis bastante sofisticado de redes de similitud morfométrica. En la muestra de descubrimiento incluyeron 446 menores con TDAH y 708 controles, y después intentaron validar los hallazgos en una cohorte independiente con 554 casos de TDAH y 123 controles. A partir de estos datos, los autores describen tres grupos o “biotipos”: uno asociado a una mayor desregulación emocional, otro más relacionado con hiperactividad/impulsividad y un tercero más vinculado a inatención.

Hasta aquí, puede parecer un avance importante. Y en cierto sentido lo es, porque intenta abordar algo que quienes convivimos, trabajamos o investigamos en torno al TDAH sabemos desde hace tiempo: que no existe una única forma de ser TDAH, que hay muchísima heterogeneidad interna. En ese sentido, el estudio toca una cuestión real y relevante. El problema aparece cuando esa heterogeneidad se intenta encajar demasiado deprisa en categorías cerebrales aparentemente nítidas, como si el cerebro fuera a confirmar de forma ordenada algo que en la vida real suele ser bastante más dinámico, contextual y multidimensional. 🧠

Desde una perspectiva de la neurodiversidad, lo primero que conviene señalar es que este tipo de investigación suele partir de una lógica muy concreta: tomar como referencia un cerebro “normativo” y medir cuánto se desvía cada persona respecto a ese patrón. En este estudio, de hecho, los autores utilizan explícitamente un modelado normativo para identificar desviaciones topológicas en redes cerebrales. Esto tiene implicaciones importantes, porque el propio marco de análisis ya coloca la variabilidad neurocognitiva dentro de un esquema de comparación con una supuesta normalidad. Y aunque metodológicamente eso pueda ser habitual en neuroimagen, conceptualmente conviene preguntarse qué estamos llamando “desviación”, qué estamos naturalizando como norma y qué efectos tiene eso sobre la forma de pensar la diferencia neurológica. 🤔

Otra cuestión importante es que el estudio se ha hecho en población infantil. El cerebro en la infancia y en la adolescencia está en pleno desarrollo, y las trayectorias madurativas son enormemente variables. Por tanto, detectar patrones estructurales diferenciados en un grupo de niños y niñas no equivale a demostrar que existen tres tipos naturales, estables y universales de TDAH. Significa, más modestamente, que en esa muestra concreta, con ese método concreto, ese algoritmo encontró tres agrupaciones que parecían tener cierta coherencia interna. Eso es bastante menos espectacular que lo que sugieren muchos titulares. 📊

Y aquí llegamos a uno de los puntos metodológicos más delicados: los estudios de clustering casi siempre encuentran grupos, incluso cuando la realidad subyacente puede ser dimensional y no categorial. En otras palabras, que un algoritmo separe tres clusters no prueba por sí mismo que existan tres “tipos” reales ahí fuera esperando ser descubiertos. A veces lo que existe es una distribución continua de diferencias, con solapamientos amplios, y el modelo fuerza cortes donde la naturaleza quizá no los pone. Esto es especialmente relevante en un perfil como el TDAH, donde la variabilidad entre personas y dentro de la misma persona según contexto, edad, demanda ambiental, sueño, estrés, interés o carga sensorial puede ser enorme. 🔄

También hay que ser prudentes con la idea de que estamos viendo “la base biológica” del TDAH. El estudio usa MRI estructural y construye redes de similitud morfométrica a partir de métricas topológicas complejas. Todo esto suena muy sólido, y técnicamente lo es, pero sigue siendo una aproximación indirecta. No estamos observando mecanismos causales en funcionamiento, ni procesos psicológicos en tiempo real, ni el impacto del contexto relacional y ambiental sobre la expresión del perfil. Estamos viendo correlatos estructurales inferidos a partir de un determinado procesamiento estadístico. Eso puede aportar información, sí, pero no autoriza a convertir esos hallazgos en una explicación cerrada de la experiencia TDAH.

Además, el salto desde diferencias cerebrales a etiquetas clínicas sigue siendo problemático. Los autores describen un biotipo “severe-combined with emotional dysregulation”, otro “predominantly hyperactive/impulsive” y otro “predominantly inattentive”. Pero esas descripciones mezclan niveles distintos de análisis: por un lado, agrupaciones estadísticas derivadas de neuroimagen; por otro, categorías clínicas que ya arrastran sus propios problemas conceptuales. La desregulación emocional, por ejemplo, atraviesa muchísimos perfiles y está profundamente modulada por historia relacional, invalidación, trauma, demandas ambientales, sobrecarga sensorial, exclusión, camuflaje y agotamiento. Reducirla a una firma cerebral diferenciada puede dar una imagen excesivamente simplificada de algo mucho más complejo.

Desde la neurodiversidad también merece la pena cuestionar el horizonte implícito de este tipo de trabajos. El artículo plantea que estos hallazgos podrían abrir la puerta a una gestión más personalizada del TDAH. Sobre el papel, eso suena bien. Personalizar apoyos es deseable. El problema es que la promesa de la “personalización” a menudo termina significando una clasificación cada vez más fina del individuo para ajustarlo mejor a sistemas normativos, en lugar de transformar los entornos, reducir barreras o reconocer la legitimidad de distintos modos de atención, motivación y regulación. Personalizar no debería equivaler a patologizar con más precisión. ⚖️

También conviene recordar que el TDAH no es solo una suma de síntomas aislados observables desde fuera, ni una entidad puramente cerebral separada del contexto. Tiene que ver con ritmos atencionales, sensibilidad a la recompensa, autorregulación, interés, energía, entorno, demandas, experiencias de fracaso acumulado, comprensión o incomprensión del funcionamiento propio, apoyos disponibles y grado de fricción con normas sociales y escolares. Cuando la investigación se centra casi exclusivamente en encontrar biomarcadores, existe el riesgo de que todo lo demás quede relegado a un segundo plano, como si fuera accesorio, cuando en realidad muchas veces es lo que más determina el sufrimiento o el bienestar cotidiano.

Esto no significa que el estudio no aporte nada. Refuerza la idea de que la heterogeneidad del TDAH es real. Muestra que puede haber patrones neuroanatómicos distintos asociados a presentaciones diferentes. Intenta ir más allá del esquema diagnóstico único y homogéneo. Y metodológicamente tiene fortalezas, entre ellas el tamaño muestral, el uso de cohorte de validación y un análisis relativamente sofisticado.

La cuestión fundamental es desde dónde se hacen esas investigaciones. Se puede estudiar la variabilidad para controlar mejor, clasificar mejor y corregir mejor. O se puede estudiar la variabilidad para comprender mejor, acompañar mejor y diseñar entornos menos violentos para quienes funcionan de maneras diferentes.

Para cerrar, también conviene recordar una distinción básica que a menudo se pierde en la divulgación de este tipo de estudios: lo que observamos en el cerebro no es lo mismo que lo que observamos en la vida cotidiana de una persona. Los estudios de neuroimagen describen patrones neuronales o estructurales, es decir, correlatos biológicos que pueden asociarse a ciertos modos de funcionamiento. El fenotipo conductual, en cambio, es el resultado de una interacción mucho más amplia entre biología, desarrollo, contexto, experiencias, aprendizaje, entorno social y demandas ambientales. Por eso, un mismo patrón cerebral puede dar lugar a expresiones muy distintas en la vida real, y perfiles conductuales aparentemente similares pueden emerger a partir de trayectorias neurobiológicas diferentes. Mantener clara esta diferencia ayuda a evitar una interpretación reduccionista donde el cerebro aparece como una explicación completa de la experiencia humana, cuando en realidad solo representa una parte del sistema. 🧠🌱